Перелом плечевой кости у ребенка без смещения

Переломы плечевой кости у детей

Симптомы

При переломе в проксимальном отделе у ребенка появляется отек, может начаться кровотечение. Движения приобретают пассивный характер из-за возникновения дискомфорта и боли. В ходе прощупывания пациент испытывает неприятные ощущения.

Двигать рукой при вколоченном переломе невозможно. При выполнении пассивных действий головка следует за центральным отделом трубчатой кости.

Сильная боль, увеличивающаяся при нагрузке, возникает из-за дефекта шейки плеча.

При внутрисуставном дефекте повреждаются периферические нервные окончания и кровеносные сосуды. Травмирование диафиза приводит к вовлечению в процесс лучевого нерва. Пострадавший не может нормально согнуть или разогнуть пальцы. Иногда отмечается потеря чувствительности в конечностях.

При повреждении медиального надмыщелка образовывается отек и возникает дискомфорт. При переломе головки мыщелка образовывается скопление крови. Если возникло смещение, в зоне локтевой ямки обнаруживается отросток.

В случае обнаружения одного из перечисленных признаков нужно записаться на консультацию к травматологу.

Диагностика

Перед прохождением обследования больному показан прием у травматолога, на котором специалист осмотрит пациента, выслушает жалобы и изучит анамнез. Для подтверждения диагноза потребуется проведение рентгенографии.

Лечение

При проблемах в проксимальном отделе назначаются анестетики. На дефективный участок накладывается фиксированная лонгета. Начиная с третьего дня лечения, используются физметоды. На седьмые сутки можно начать выполнять упражнения из комплекса лечебной физкультуры. Через месяц лонгету можно снять.

Если произошло нарушение целостности шейки кости, больному проводится закрытая репозиция, делается рентген и накладывается торакобрахиальная повязка. Больному назначается физкультура.

В случае смещения отломки вправляются. Выполняется процедура, которая предполагает сопоставление фрагментов.

Если в бугорках плечевой кости обнаруживается смещение отломков, показано проведение оперативного вмешательства.

Если произошло ущемление в полости сустава, выполняется хирургическое вмешательство. Используются специальные фиксирующие конструкции для соединения всех фрагментов.

Профилактика

Травматологи рекомендуют избегать травм, которые приводят к нарушению целостности костной ткани.

Литература и источники

  • Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980.
  • Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004.
  • Видео по теме:

    .. 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..

    Переломы мыщелков плечевой кости


    Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости


    Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).

    Симптомы и распознавание. В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.

    Лечение. Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).

    У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.


    Межмыщелковые переломы плечевой кости


    Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как

    сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.

    Симптомы и распознавание. При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.

    Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90- 100°,, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.

    Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.

    У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней.

    Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.

    Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.

    Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по

    середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.

    При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.


    Перелом наружного мыщелка плечевой кости


    Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.

    Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.

    Симптомы и распознавание. Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина

    заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.

    Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.


    Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.


    Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник

    кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

    Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

    Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

    В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.

    Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.


    Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости


    Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через

    локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.

    Симптомы и распознавание. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.

    Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

    Переломы плечевой кости составляют 15,7% всех переломов у детей, на верхний конец плеча приходится 12,2%, на диафиз – 8,4%, на нижний конец – 79,4% всех переломов плеча. К переломам верхнего конца плеча относятся надбугорковые, чрезбугорковые и подбугорковые переломы.

    Окостенение диафиза плечевой кости происходит на 7-8-й неделе внутриутробной жизни. Ядро окостенения головки плеча рентгенологически определяется к концу 1-го года жизни, ядро большого бугорка появляется на 2-3-м году, малого бугорка – ко 2-4-му году. Эти ядра сливаются на 5-м году, после чего видна единая зона роста между головкой и метафизом плечевой кости. Полное замыкание ростковой зоны происходит к 20-25 годам.

    Чрезбугорковые переломы

    Они возникают вследствие падения на вытянутую руку или на локоть у детей старше 5 лет, когда ядра окостенения бугорков уже слились с окостеневшей головкой, – плоскость перелома обычно проходит через бугорковую область и продолжается по эпифизарной ростковой зоне, – возникает остео-эпифизеолиз.

    Клинически определяется резкая болезненность и припухлость в области головки плеча и ограничение движений в плечевом суставе, нередко прощупывается выступающий кпереди (разгибательный перелом) или в подмышечную впадину (абдукционный перелом) конец периферического отломка. Диагноз уточняется при рентгеновском исследовании.

    Репозиция отломков при абдукционном переломе производится под наркозом путем тракции приведенной конечности, установкой периферического отломка по центральному и пальцевым придавливанием выступающего конца периферического отломка; иммобилизация выполняется при помощи гипсовой лонгеты от лопатки здоровой стороны до основания пальцев, накладываемой на приведенную конечность, согнутую в локте под прямым углом (в подмышечной ямке укрепляется ватно-марлевый валик). При разгибательном переломе необходима тракция выведенной кпереди конечности с пальцевым придавливанием выступающего конца отломка; конечность, согнутая в локте под острым углом, укладывается на грудь, так что пальцы ложатся на ключицу здоровой стороны, и фиксируется гипсовой повязкой. Консолидация чрезбугоркового перелома наступает через 18-21 день.

    Подбугорковые переломы

    Они возникают на участке кости, не имеющей выступающих гребней для прикрепления мышц, что делает ее менее прочной. Кроме того, здесь находятся отличающиеся малой устойчивостью зоны перехода метафизарной губчатой кости в кортикальную часть диафиза и в эпифизарный хрящ. Эта область в анатомии называется хирургической шейкой плеча. Переломы ее, проходящие вблизи эпифизарного хряща, иногда сочетаются с эпифизеолизами.

    Механизм возникновения этих переломов почти такой же, как при чрезбугорковых: падение на локоть или вытянутую руку и перелом от сгибания или непосредственный удар по этой области. Падение на локоть при приведенном плече вызывает перегиб кости в хирургической шейке кнаружи, при этом сначала разрывается наружный отдел кости, а затем и внутренний: происходит смещение периферического отломка кнаружи – аддукционный перелом. В случае, когда падение на локоть происходит при отведенном плече, то кость прогибается кнутри, где и происходит первоначальный разрыв кости, периферический отломок при таком абдукционном переломе смещается кнутри.

    Если в момент падения плечо отведено кзади, появляется разгибательный перелом, при котором периферический отломок смещается кпереди. Наоборот, при выведенном кпереди плече возникает сгибательный перелом и периферический отломок смещается кзади. Нередко эти виды переломов сочетаются друг с другом: так, например, падение на локоть при отведенном кнаружи и кзади плече приводит к абдукционно-разгибательному перелому и т. д.

    Переломы вколоченные, сколоченные или по типу «зеленой ветки» без углового смещения или с углом, не превышающим 10-15°, не требуют вправления. Они лечатся иммобилизацией гипсовой лонгетой, которая накладывается на согнутую в локте под углом 90° конечность от надплечья до основания пальцев на 12-21 день. При смещении отломков необходимо вправление их под наркозом и визуальном рентгеновским контролем. При абдукционном переломе производят тракцию приведенного плеча (отведение его может причинить повреждение нервов и сосудов подкрыльцовой впадины) и ручное вправление отломков, после чего накладывается гипсовая лонгета на приведенную, согнутую в локте до 90° конечность от здоровой лопатки до основания пальцев. При аддукционном переломе производится тракция отведенного на 90° плеча, ручное вправление отломков и, смотря по обстоятельствам, иммобилизация либо клиновидной подушкой, либо на отводящей шине с постоянным вытяжением за кожу.

    Иногда вправление таких переломов удается лишь при максимальном отведении конечности выше горизонтального уровня при разогнутом локтевом суставе. Сращение этих переломов наступает через 18-21 день, последующая гимнастика быстро приводит к полному восстановлению функции. Изредка при аддукционном переломе периферический отломок протыкает дельтовидную мышцу и не может быть вправлен консервативными приемами. В этих случаях прибегают к операции: разрез по передненаружной поверхности верхнего отдела плеча, устранение интерпозиции мягких тканей (мышцы, обрывки надкостницы) и вправление отломков с зашиванием разорванной надкостницы (при наклонности отломков к смещению приходится применить остеосинтез кетгутом, спицей или металлическим стержнем). Конечность фиксируется гипсовой лонгетой или отводящей шиной.

    Переломы диафиза плеча

    Переломы диафиза плеча у маленьких детей чаще имеют поперечное направление, у детей среднего и старшего возраста встречаются и косые, винтообразные и оскольчатые переломы, изредка наблюдаются надломы. Эти переломы возникают при непосредственных ударах или падении на плечо, реже при падении на вытянутую или подвернутую руку. У новорожденных эти переломы являются следствием насильственного родоразрешения и возникают при низведении ручек.

    Переломы чаще локализуются в верхнем отделе диафиза, затем – в среднем и реже – в нижнем отделе. При переломах диафиза плеча иногда повреждается лучевой нерв. Зачастую имеет место ушиб нерва и функция его восстанавливается через определенное время. При полном разрыве нерва предпринимается операция сшивания его после консолидации перелома (при открытых переломах возможно одномоментное проведение остеосинтеза и сшивания нерва).

    Лечение диафизарного перелома со смещением отломков у новорожденных и маленьких детей осуществляется липкопластырной тягой отведенной конечности на 7 дней, до образования мягкой мозоли, после чего накладывается гипсовая лонгета только на плечо или плечо прибинтовывают к туловищу на 5-7 дней. При отсутствии смещения отломков сразу накладывается гипсовая лонгета на 10-12 дней. Смещения отломков по длине с ростом быстро выравниваются, угловые смещения допускаются не более 10°.

    Чрезмыщелковый перелом

    Это самый частый из переломов нижнего конца плеча, встречается почти исключительно у детей. При травме связочный аппарат локтевого сустава у детей оказывается более устойчивым, чем кость в нижнем отделе плеча, что обусловлено малой прочностью места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза и истонченностью кости в области расположения двух ямок на передней и задней поверхности для венечного и локтевого отростков.

    Обычно эти переломы скошенные, идут сзади сверху кпереди и вниз (разгибательный перелом) и проходят вне сустава, но при низком расположении могут быть внутрисуставными. Такие переломы возникают вследствие падения на вытянутую руку при чрезмерном разгибании в локтевом суставе. Реже встречаются сгибательные переломы, происходящие при ударе или падении на заднюю поверхность локтя. В этих случаях линия перелома обычно идет косо сверху спереди вниз и назад. При разгибательном чрезмыщелковом переломе определяется прогиб в области перелома кпереди, варусная деформация и ротация, периферический отломок смещается кзади и кверху тягой двусуставных мышц, нередко отклоняясь в лучевую, реже в локтевую сторону, центральный отломок смещается вперед и вниз и обычно в локтевую, реже в лучевую сторону. Для сгибательного перелома характерен прогиб кзади и ротация, смещение периферического отломка кпереди и в локтевую сторону, центрального – кзади.

    Для чрезмыщелковых переломов без смещения отломков характерны незначительная припухлость и боль при движениях и ощупывании нижнего конца плеча. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками в двух проекциях. При смещении отломков быстро появляется значительная припухлость в нижнем отделе плеча. При разгибательном переломе определяется смещение периферического отломка вместе с предплечьем кзади, в локтевом сгибе прощупывается конец центрального отломка. Часто отмечается изменение соотношения между осью плеча и линией, проведенной между обоими надмыщелками: на неповрежденной конечности эти две линии образуют два смежных прямых угла, а при разгибательном чрезмыщелковом переломе ось плеча отклоняется обычно в локтевую сторону (тяга круглого пронатора), так что расположенный на локтевой стороне угол становится острым (признак Маркса). Выстоящий кпереди конец центрального отломка может повредить кубитальную артерию, срединный нерв или проткнуть кожу. При отклонении центрального отломка в лучевую сторону иногда повреждается лучевой нерв. Сгибательный перелом клинически выявляется труднее. Рентгеновские снимки уточняют характер перелома и стояние отломков. Во всех случаях при приеме больного проверяют пульс на лучевой артерии и функцию нервов конечности.

    Лечение чрезмыщелковых переломов без смещения отломков состоит в иммобилизации конечности, согнутой на 90° в локтевом суставе гипсовой лонгетой от надплечья до основания пальцев на срок в две недели с последующей щадящей активной гимнастикой. При смещении отломков необходимо тщательное их вправление под наркозом (желательно под визуальным рентгеновским контролем) и иммобилизация гипсовой лонгетой. При вправлении отломков необходимо обратить внимание на устранение бокового смещения и ротации (при ротации конец центрального отломка плеча устанавливается в переднезаднем направлении, образуя выступающий в сторону локтевого сгиба шип, мешающий в дальнейшем полному сгибанию в локтевом суставе.

    Техника вправления отломков при разгибательном чрезмыщелковом переломе:

    1) устранение ротации отломков путем правильной установки предплечья по отношению плеча – пронация предплечья для расслабления круглого пронатора;

    2) устранение пальцевыми манипуляциями бокового смещения;

    3) тракция за предплечье по его оси при переразгибании в плечевом суставе;

    4) продвижение пальцами расположенного сзади периферического отломка книзу и кпереди, а центрального отломка – кзади;

    5) после вправления отломков сгибание конечности в локтевом суставе от угла 70° (если нет значительной припухлости в области сустава);

    6) наложение гипсовой лонгеты от надплечья до основания пальцев.

    Репозиция должна производиться как можно раньше – до развития значительного отека, препятствующего сгибанию до острого угла, что важно для профилактики вторичного смещения отломков.

    При наличии отека прибегают к скелетному вытяжению за локтевую кость спицей, проведенной через ее верхний метафиз: больного укладывают на спину, плечо выводят кпереди, тягу за спицу осуществляют в вертикальном направлении грузом в 2,5-4 кг; одновременно осуществляют горизонтально вытяжение предплечья за кожу с противотягой петлей за плечо. Спицу удаляют на 15-18-й день, после чего конечность подвешивают в косыночной подвязке на 5-6 дней. Гимнастику проводят с первых дней.

    Техника вправления при сгибательном чрезмыщелковом переломе:

    1) устранение ротации отломков путем правильной установки предплечья по отношению плеча;

    2) устранение пальцевыми манипуляциями бокового смещения:

    3) тракция за предплечье в направлении оси плеча при согнутом под острым углом локте;

    4) продвижение пальцами стоящего спереди периферического отломка книзу и кзади;

    5) после вправления отломков разгибание в локтевом суставе до 120-130°;

    6) гипсовая лонгета от надплечья до основания пальцев.

    Иногда у детей встречаются низко расположенные сгибательные сколоченные переломы или надломы (а также эпифизеолизы) с угловым смещением периферического отломка кпереди.

    Отказ от репозиции приводит к ограничению разгибания в локтевом суставе. В таких случаях показана следующая техника исправления оси плеча:

    1) под нижний конец центрального отломка подкладывают валик;

    2) конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, что выводит венечный отросток локтевой кости на переднюю поверхность периферического отломка;

    3) производят сильное отдавливание предплечья по его оси в сторону локтевого сустава, – при этом венечный отросток отодвигает назад смещенный кпереди периферический отломок;

    4) осуществляют иммобилизацию конечности, согнутой в локтевом суставе до 90° сроком на две недели.

    После наложения гипсовых повязок нужно проверять наличие пульса на лучевой артерии и в дальнейшем тщательно следить за состоянием периферии конечности: появление цианоза, отечности, онемения, боли свидетельствует о нарушении кровообращения и требует немедленного ослабления повязки во избежание развития ишемической контрактуры. Если отек сразу не уменьшается, снимают повязку, разгибают конечность в локте на 20-30° и подвешивают ее вертикально с помощью клеевого вытяжения – на область локтя кладут пузырь со льдом. При этом легко происходит смещение отломков, но для спасения конечности этим приходится пренебречь. Если эти мероприятия не дают быстрого эффекта, необходимо сделать разрезы в локтевом сгибе и по волярной поверхности предплечья рассечь фасциальный футляр сгибателей, при этом из разреза выводят отечные мышцы, опорожняют гематому, освобождают от сдавления кубитальную артерию (если она разорвана, то накладывают лигатуры). Недостаточно энергичное вмешательство может в течение 3-4 часов привести к тяжелым стойким последствиям, характерным для контрактуры Фолькмана.

    На 6-й день после репозиции делают контрольные рентгеновские снимки: если обнаруживается вторичное смещение, производят вторичную репозицию при отсутствии отека и вновь накладывают гипсовую повязку. Консолидация отломков слабой мозолью наступает к 12-14-му дню. Учитывая слабость костной мозоли и незавершенные репаративные процессы в мягких тканях, снимают гипсовую повязку через 3 недели и подвешивают руку на косынку на 7-10 дней, после чего назначают щадящую активную гимнастику под наблюдением врача. Всякие форсированные попытки ускорить разработку движений вызывают отрицательную реакцию ребенка и ведут к рефлекторной контрактуре мышц. Раннее применение тепловых процедур нецелесообразно, оно способствует избыточному образованию костной мозоли.

    Если при нарушениях кровообращения гипс был заменен вытяжением, его надо продолжать до 8-10-го дня, после чего, в случае смещения отломков, производят под наркозом вторичную репозицию и вновь накладывают гипс. В общем прогноз при чрезмыщелковых переломах благоприятный, если не было большой травматизации периартикулярных тканей и репозиция отломков удалась. Развивающаяся иногда избыточная мозоль или оссифицирующий миозит исчезают самостоятельно, если предоставить конечности покой в гипсовой повязке на 4-6 недель. Раннее оперативное иссечение оссификата обычно ведет к рецидиву. При неустраненном осевом отклонении – смещении периферического отломка в ульнарную сторону – развивается варусная деформация. Иногда она обусловлена чрезмерным ростом наружного или замедленным ростом внутреннего мыщелка. При отклонении, превышающем 20°, показана надмыщелковая остеотомия не раньше 1 года после травмы.

    Перелом наружного мыщелка плеча

    Перелом возникает в результате падения на кисть при сильно согнутом локте и прогибе его внутрь, при этом на наружный мыщелок передается удар по лучевой кости. Возможен и другой механизм перелома – удар по заднемедиальной стороне локтевого отростка. Плоскость перелома проходит от наружного мыщелка косо вниз и внутрь и переходит на блок. Распознается перелом по резкой болезненности на наружной стороне локтя и по увеличению вальгусного положения локтя. Сокращением прикрепляющихся мышц отломок часто смещается книзу и ротируется на 90-180°. На рентгеновских снимках у маленьких детей такой перелом иногда не виден, так как плоскость перелома может проходить по хрящевой части.

    При незначительном смещении отломка его иногда удается вправить, придав локтю варусное положение и отдавливая отломок снизу вверх кзади и кнутри. Локоть сгибают под острым углом и иммобилизуют на 3 недели гипсовой повязкой. На 2-й, 5-й и 9-й день производятся контрольные рентгеновские снимки, чтобы своевременно обнаружить возможное смещение отломка. Предпочтительно при таких переломах открытое вправление и фиксация отломка спицей и кеттутовыми швами за надкостницу (одного сшивания надкостницы недостаточно, так как швы фиксируют только верхний отдел отломка). При операции через заднелатеральный разрез по Кохеру удаляют кровяные сгустки, вправляют смещенный отломок, состоящий из наружного мыщелка с головчатым возвышением и частью бока, и фиксируют спицей, которую проводят через костную часть отломка вне головчатого возвышения в плечевую кость, и кеттутовыми швами на надкостницу. Гипсовую лонгету накладывают на 3 недели при согнутом под прямым или острым углом локте (в некоторых случаях, при тенденции отломка к смещению кзади, гипс накладывают при разогнутом локте).

    Если отломок остается невправленным, то получается существенное ограничение движений в суставе и сильное его вальгирование, так как наружный отдел плечевой кости отстает в росте. В будущем усиливающаяся деформация локтя приводит к перерастяжению локтевого нерва и парезу его, что может потребовать оперативного перемещения нерва на переднюю поверхность плеча или остеотомии для исправления деформации плечевой кости.

    Переломы медиального мыщелка плеча

    У детей они встречаются редко, отломок чаще всего смещен незначительно и поддается бескровному вправлению, после чего накладывается вытяжение на отводящей шине для раннего начала гимнастики, сращение наступает к 12-14-му дню. При большом смещении производится открытое вправление через разрез по переднемедиальной стороне локтевой кости, отломок фиксируется спицей и швами за надкостницу.

    Переломы медиального надмыщелка чаще наблюдаются у детей среднего и старшего возраста. У детей до 5 лет диагноз может быть поставлен только по клинической картине, так как на рентгенограмме хрящевой надмыщелок не дает тени. Это повреждение возникает в результате сильного отведения предплечья при чрезмерном разгибании в локтевой кости в результате натяжения внутренней боковой связки и сгибательных мышц предплечья. Плоскость перелома часто проходит по апофизарной зоне, так что эти переломы носят характер апофизеолизов.

    Клинически отмечается припухлость, кровоизлияние и резкая болезненность по внутренней стороне локтевого сустава и увеличение физиологического вальгусного положения локтя. В свежих случаях, до появления отека, можно прощупать подвижный отломок, смещенный книзу. При согнутом локте пальцем легко перевести отломок кверху и прижать его к плечевой кости, где он и фиксируется глубокой гипсовой лонгетой от середины плеча до основания пальцев. При наличии большой гематомы ее предварительно опорожняют шприцем.

    Отрыв медиального надмыщелка часто возникает в сочетании с подвывихом или вывихом в локтевом суставе, и при неумелом вправлении отломок вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, связкой и краем суставной сумки может ущемиться в щели сустава между блоком плечевой кости и полулунной вырезкой локтевой кости. Ущемленный отломок блокирует сустав, движения при этом почти невозможны, на внутренней поверхности локтя отломок не прощупывается. Диагноз внедрения отломка в сустав подтверждается рентгенограммами.

    Методика лечения этих осложненных переломо-вывихов следующая:

    1. В свежих случаях (до 3 суток) под наркозом возобновляют вывих или подвывих, сильно вальгируя локоть, разгибают конечность, отводят кисть в тыльно-лучевую сторону (для натяжения прикрепляющихся к отломку мышц) и вновь вправляют подвывих или вывих. Как правило, ущемленный отломок выскальзывает из суставной щели. После этого сгибают конечность в локте до прямого угла, пальцем перемещают отломок кверху и фиксируют гипсовой лонгетой к плечевой кости. Показана иммобилизация на 18-21 день.

    2. При давности перелома от 4 до 10 дней бескровное извлечение отломка почти невозможно. В этих случаях при визуальном рентгеновском контроле через кожу передневнутренней поверхности локтя вводят однозубый острый крючок, цепляют им отломок или прикрепляющиеся к нему связку и мышцы и при вальгировании локтя оттягивают их кнутри. После удаления крючка конечность сгибают в локте до прямого угла, пальцем устанавливают отломок и гипсовой лонгетой прижимают его к плечевой кости.

    3. После 10-12 дней извлечение отломка крючком не всегда удается, и требуется оперативное вмешательство: разрез по передневнутренней поверхности локтевого сустава, извлечение внедрившегося отломка, подшивание его к плечевой кости за надкостницу или спицей (а иногда и полное ого удаление с подшиванием прикрепляющихся к нему мышц и связки к плечевой кости) и зашивание разорванной суставной сумки, гипс на 18-21 день.

    Во всех случаях при смещении отломка более чем на 0,5 см необходимо тщательное его вправление, в противном случае длительно остается небольшая сгибательная контрактура и вальгусная деформация.

    Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка одного из описанных выше повреждений, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

    Особенности диагностики и лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости у детей со смещением и без такового

    Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

    Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…

    Переломы плечевой кости встречаются у детей довольно часто, в среднем это 10–15% от всех травм. Костная система малышей во многом отличается от взрослых.

    Она имеет свои анатомические, биохимические и физиологические особенности. Обычно подобные повреждения возникают при падении ребенка или удара локтем о препятствие.

    Чрезмыщелковые переломы сложно диагностировать, при этом методы лечения в каждом конкретном случае могут отличаться. От степени тяжести повреждения и возраста пострадавшего будут зависеть сроки выздоровления и полного сращения костей.

    Что такое чрезмыщелковый перелом плечевой кости?

    Плечевая кость имеет трубчатую структуру. Она образует верхнюю часть конечности и осуществляет функцию движения и рычага. Мыщелок – это шарообразная оконечность кости. Чрезмыщелковые (сгибательно-разгибательные) переломы встречаются редко. При травме отломок кости локализуется в полости сустава. Линия перелома проходит над эпифизом или через него между мыщелками.

    Внутрисуставные переломы плечевой кости могут возникнуть при падении с упором на согнутый локоть. Обычно кости при переломе смещаются незначительно. Переломы плеча и межмыщелкового возвышения плечевой кости преимущественно встречаются у детей и подростков, редко с такой проблемой сталкиваются и взрослые.

    При внутрисуставном переломе деформацию руки сложно заметить, т. к. ее маскирует гематома и отечность тканей в области локтевого сгиба. При сгибательном характере повреждения рука становится длиннее в сравнении со здоровой конечностью. Если травму вызвало чрезмерное разгибание руки, тогда конечность будет короче.

    Переломы могут быть открытыми, но чаще встречаются закрытые.

    Такая травма требует незамедлительного обращения к травматологу, т. к. чревата осложнениями. Внутрисуставные переломы редко обходятся без смещения – как правило, у детей со слаборазвитой мускулатурой.

    Причины перелома

    Перелом межмыщелкового возвышения плечевой кости может возникнуть как на правой, так и на левой руке. Эта травма распространена среди детей по той простой причине, что у ребенка незрелая костная ткань, которая постепенно замещается зрелой. Порой дети получают травму из-за истончения ткани в локтевой области при нехватке витаминов и минералов в рационе.

    ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: какие симптомы имеет перелом руки со смещением у ребенка?

    Симптомы и диагностика травмы

    При чрезмыщелковом переломе плечевой кости у маленького пациента могут наблюдаться следующие симптомы:

    • резкие боли в области локтевого сустава с их усилением при пальпации мыщелков;
    • характерная крепитация (хруст) отломков кости;
    • отечность тканей в пораженной области;
    • гиперемия и синюшность кожных покровов;
    • при закрытом переломе со смещением появляется гематома вследствие повреждения кровеносных сосудов, при открытом переломе кости выходят наружу;
    • пассивные движения в локтевом суставе ограничены;
    • рука ниже предплечья принимает неестественное положение;
    • в зависимости от характера повреждения конечность может казаться длиннее или короче относительно здоровой.

    После того как пострадавший получил травму, отек быстро нарастает – это осложняет диагностику. Врачу сложно прощупать костные отломки. Травматолог проводит пальпацию и проверку пассивных движений со всей осторожностью, чтобы не допустить смещения костных фрагментов. Если имеется подозрение на перелом, пациента отправляют на рентген.

    Помимо рентгенографии больного могут направить на консультацию к нейрохирургу, если есть угроза сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. Также может потребоваться помощь сосудистого хирурга, хотя разрывы сосудов при таких переломах у детей возникают редко.

    Помимо стандартных диагностических способов маленькому пациенту предстоит пройти ряд обследований:

    • ЭКГ;
    • общий анализ крови и мочи;
    • коагулограмма;
    • анализ биохимических показателей.

    Лечение чрезмыщелкового перелома у детей

    Терапию внутрисуставных переломов проводит хирург. На протяжении всего лечения больной должен находиться в условиях стационара. Врач определяет степень перелома и подбирает наиболее подходящий метод лечения. Так как пациент постоянно находится под контролем специалистов, это позволяет снизить вероятность развития осложнений. Лечение обычно не занимает больше 2–3 недель.

    Вправление смещенных костей

    Если в результате перелома фрагменты кости не сместились, тогда используют гипсовую повязку, фиксируя руку в правильном положении. Конечность сгибают в локте под углом 90 градусов и накладывают повязку, начиная с верхней трети плеча и заканчивая основанием пальцев руки. Предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией.

    После того, как повязка снята, пациенту назначают курс физиопроцедур и специальную гимнастику для локтевого сустава. В течение 4–5 недель все функции руки восстанавливаются.

    При чрезмыщелковом переломе со смещением специалисты прибегают к ручному вправлению осколков кости с последующим наложением гипсовой повязки. Если вправить кость не удается, пациента готовят к операции.

    Вытяжение и фиксация

    При сгибательно-разгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах со смещением хирурги прибегают к такому методу лечения, как скелетное вытяжение на отводящей шине.

    Операция проводится под местной анестезией. После того, как анестетик подействует, врач проводит 10-сантиметровую спицу через основание локтевого отростка.

    Затем на спицу надевается особая дужка Каплана, к которой впоследствии крепится шнур.

    При внутрисуставных переломах локтевой сустав фиксируется под углом в 100–110 градусов.

    Ребенок носит шину в среднем 2–3 недели, но не более 1–1,5 месяца – до тех пор, пока не сформируется первичная костная мозоль, фиксирующая повреждение.

    После этого на руку накладывают гипсовую повязку, которая будет иммобилизировать конечность еще 2–3 недели. На всем протяжении вытяжения и фиксации руки ребенок должен совершать активные движения пальцами и кистью, чтобы сократить период полного восстановления, который может длиться 2–3 месяца.

    Причины

    В связи с тем, что вокруг локтевого сустава нет плотного мышечного каркаса, способного надежно защитить данную область, он нередко подвергается воздействию внешних факторов. Чаще всего подобные травмы можно наблюдать у детей. Перелом локтевого сустава у ребенка возникает по причине чрезмерной активности, ведь малыши во время игр не уделяют должного внимания собственной безопасности.

    Не только дети, но и взрослые нередко сталкиваются с подобными травмами, и могут сломать руку в области локтя. Чаще всего к такому повреждению приводят такие причины:

    • падение на локоть;
    • падение на вытянутую руку;
    • сильный удар по этой области;
    • во время занятий спортом, с активными действиями руками.

    Нередко такой перелом можно встретить у людей с остеопорозом. При таком заболевании перелом можно получить даже от незначительного удара.

    Классификация переломов локтя

    Специалисты различают открытую и закрытую травму локтя. Открытый перелом у пострадавшего можно определить по повреждению кожных покровов. В процессе осмотра можно заметить осколки костных фрагментов, выступающих из раны. У многих людей повреждается головка лучевой кости. Диагностика закрытого перелома осложняется отсутствием внешних признаков. Такую травму легко перепутать с вывихом или растяжением.

    Рука пострадавшего теряет чувствительность, так как травма затрагивает нервные окончания. Травму локтя часто выявляют у детей, так как у них слишком хрупкие кости. Ребенок может получить перелом в процессе игры. Чрезмыщелковый перелом возникает в случае падения на согнутый локоть. Самым легким видом перелома является образование костной трещины. Такие травмы не требуют хирургического вмешательства. В этом случае применяют консервативное лечение. У большинства пациентов выявляют травму локтя со смещением.

    Чаще всего для обследования пострадавших используется рентгенограмма. На снимке можно увидеть смещение костных фрагментов, наличие трещин и других повреждений. Таким способом можно выявить внутрисуставной перелом. Для устранения последствий травмы нужна операция. Особенно чувствительна к механическим повреждениям мыщелка локтевого сустава. Около локтевой кости образуется заметная шишка. Инфильтрат обычно рассасывается в течение 7 дней.

    Мыщелковый сустав достаточно быстро воспаляется при попадании патогенных микроорганизмов. Закрытый перелом можно распознать по отеку конечности. Человек не в состоянии двигать поврежденной рукой. Из-за сильного удара у пациента образуется несколько костных отломков. Оскольчатые переломы можно выявить только после прохождения диагностики. Человек может столкнуться с серьезными последствиями травмы.

    Используй поиск

    Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *