Пертеса болезнь у детей

Доброго времени суток, дорогие друзья! Патология Пертеса относится к болезням бедренной кости. При этом нарушается питание головки бедра и не происходит нормального кровоснабжения.

Чаще всего возникает болезнь пертеса тазобедренного сустава у детей подросткового и более младшего возраста. Формируется недуг постепенно и поэтому первые признаки могут долго оставаться незамеченными.

Если не обеспечить качественное лечение, то может развиться коксартроз, а затем и инвалидность.

Причины

Заболевание не редко проявляется в детском возрасте от двух лет. На ранней стадии недуг очень трудно определить. Все начинается с незначительной болезненности в области тазобедренного сустава.

Патологический процесс характеризуется проблемами с кровоснабжением. Мальчики болеют чаще девочек, но у девочек наблюдается более тяжелое течение болезни.

Точные причины заболевания до конца не выявлены. Принято считать, что это полиэтологическое заболевание, на которое оказывает влияние воздействие внешней среды, предрасположенность и нарушения обменных процессов.

Чаще всего заболевание диагностируется у детей, имеющих миелодисплазию. При этом возникают нарушения иннервации суставных тканей, а кровь прекращает проходить к головке бедра.

В результате часть тканей отмирает и образуется область асептического некроза.
Спровоцировать возникновение болезни способны следующие факторы:

  1. Механические травмы. Это может быть растяжение или ушиб.
  2. Воспалительный процесс при вирусных и микробных инфекциях.
  3. Изменения гормонального фона.
  4. Проблемы с обменными процессами.

Признаки болезни

На раннем этапе дети не ощущают болезненных симптомов. Одним из первых признаков является уменьшение активных передвижений.

Ребенок часто устает и может прерываться на менее подвижные игры.
Стоит отметить и следующие симптомы:

  1. Несильные боли, которые ощущаются во внутренней части бедра, в паховой области и в коленях.
  2. Болевые ощущения проявляются при продолжительной физической активности.
  3. Хромота.
  4. Нарушение походки и припадание на одну ногу.
  5. Ослабленные мышцы ягодиц.
  6. Уменьшение подвижности.
  7. Отечность больного участка.
  8. Повышение температуры тела.
  9. Потливость и похолодание ног.

Этапы развития болезни Пертеса

На фото рентгена можно видеть, как проявляется болезнь. Данный недуг происходит в пяти стадиях. На первой рентген не показывает каких-либо изменений.

  1. На первой стадии происходит замедление развития суставных тканей.
  2. На 2-ой стадии возникает перелом головки бедренной кости. У детей ощущается тяжесть в области бедра и высокая утомляемость. На рентгене уже заметны первые изменения.
  3. Для 3-й стадии болезни Пертеса характерно укорачивание и истончение шейки бедра, что также может спровоцировать перелом.
  4. На 4-ой стадии хрящевая ткань замещается соединительной. При этом сустав разрушается, а соединительная ткань замещает участки, пораженные асептическим некрозом.
  5. На 5- ой стадии соединительная ткань становится твердой, что нарушает подвижность суставов.
    Как подтверждают отзывы, заболевание превосходно поддается лечению на 1-4 стадии. На 5-й стадии избавиться от последствий полностью очень тяжело.

Методы диагностики

Диагностика болезни Пертеса прежде всего проводится с помощью рентгена. При этом точно определяются стадии деформации недуга.

Фото выполняется сразу в нескольких проекциях, чтобы ортопед мог подробно все рассмотреть. Для подтверждения диагноза назначается УЗИ, томография и артроскопия.

Применяется комплексное лечение.

Особенности лечения

Лечение зависит от стадии болезни и возраста ребенка. Чаще всего применяется консервативная и комплексная терапия. Чем раньше будет проведена диагностика и лечение, тем быстрее будет проходить процесс восстановления головки бедра.
На любой стадии для снижения нагрузки применяются следующие методы:

  1. Использование ортопедических стелек.
  2. Физиотерапевтические процедуры.
  3. Ходьба на костылях.
  4. Специальная гимнастика для детей.
  5. Лечебные грязи.
  6. Массаж.

Лечение народными средствами применяется, как дополнение к основной терапии.

Медикаментозное лечение

Врач назначает медикаментозную терапию с применением сосудорасширяющих средств – аскорбиновой и никотиновой кислоты. Назначается и лечение витаминами.
Для уменьшения воспалительных процессов используется противовоспалительное лекарство – Ибупрофен.

При прогрессировании болезни накладывается повязка из гипса. При этом головка кости бедра находится внутри вертлужной впадины.

Ортопедическое лечение

Терапия начинается с полной разгрузки конечности. При этом применяется вытяжение за роликовую или гипсовую лонгеты. Эти приспособления фиксируются на голеностопном суставе и на стопе.
На поздних стадиях может понадобиться хирургическое вмешательство. При этом производится корректировка нарушения суставов.

Операция помогает восстановить правильное расположение костей. Необходимое положение фиксируют с помощью специальных пластинок и болтов. После операции накладывается специальная повязка из гипса.

Массаж

В сочетании с медикаментозной терапией применяется массаж. Его выполнение способствует лучшему кровоснабжению, восстановлению тканей и защищает от атрофии мышц.

Массировать нужно бедра, тазобедренные суставы, поясницу и голени.
Массажные манипуляции производятся в следующей последовательности:

  1. Поглаживания с обхватыванием.
  2. Спиралевидные растирания с помощью четырех пальцев.
  3. Разминание конечности.
  4. Непрерывные поглаживания.


Массаж следует проводить не только на больной конечности, но и на здоровой стороне. Массирование конечности производится со всех сторон.

Важно массировать и область крестца.
Если не начать своевременное лечение, то могут возникнуть неприятные последствия. При правильном подходе к лечению прогноз практически всегда благоприятный.

До свидания, друзья!

Что такое болезнь Пертеса? Определение понятия и история открытия

Болезнь Пертеса у детей это не что иное, как состояние, которое возникает из-за нарушения процесса кровоснабжения головки бедренной кости. Не получая питания, костная ткань начинает разрушаться, поэтому болезнь Пертеса называется ещё аваскулярный некроз. По мере роста ребёнка кровоток в бедренной кости постепенно самостоятельно налаживается. Костные структуры начинают восстанавливаться.

Последствием разрушения бедренной кости может быть её деформация, нарушение функции тазобедренного сустава, хронический болевой синдром.

Данная патология называется ещё болезнь Легга Кальве Пертеса в честь трёх врачей, независимо друг от друга описавших симптомы болезни в течение одного года в начале 20-го века. До них попытка охарактеризовать заболевание делалась в 1897 году. Немецкий хирург Георг Пертес первым предложил сосудистую теорию возникновения заболевания.

Большинство пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в детстве имели ту или иную форму дисплазии тазобедренных суставов.

Болезнью Пертеса страдают дети 4 – 15 лет. По мировой статистике она ежегодно выявляется у 1 из 10000 детишек данного возраста и составляет 17 % от всех заболеваний суставов. Недуг чаще поражает мальчиков. Девочки болеют реже, но тяжелее. Обычно поражение носит односторонний характер, то есть поражается только одно бедро (чаще – левое).

Причины развития болезни Пертеса

Хоть болезнь и была описана более 100 лет назад, точной причины её развития не удалось установить и по сей день. Виной всему считается закупорка мелких капилляров, которые питают головку бедренной кости, и нарушение тока крови. Некоторые доктора сравнивают болезнь Пертеса с инфарктом миокарда, так как в обоих случаях причиной недугов является нарушение кровоснабжения.

Непроходимость капилляров может быть связана с повышенной свёртываемостью крови – тромбофилией или с замедлением рассасывания кровяных сгустков.

Головку бедра питает единственный сосуд – восходящая ветвь артерии, огибающей бедренную кость. У некоторых людей с рождения имеются особенности её строения, которые располагают к развитию болезни. Сосуд может быть узким, маленьким, иметь не обильную капиллярную сеть, которая непосредственно доставляет кровь к головке бедренной кости. Если при этом ребёнок испытывает повышенные нагрузки на сустав (занимается спортом) или когда-то у него была не леченная или не долеченная дисплазия тазобедренного сустава, то кровоток не может обеспечить кость питанием в достаточном объёме.

Что происходит с суставом или патогенез

Итак, в результате нарушения кровотока головка бедренной кости не получает достаточного питания. Из-за чего начинается гибель костных клеток. Костная ткань размягчается, снижается её плотность, нарушается нормальная структура. В результате головка деформируется, а функция тазобедренного сустава заметно нарушается. Появляются ярко выраженные клинические симптомы.

В итоге костные структуры головки бедра окончательно разрушаются – происходит её фрагментация. В организме активируются клетки–остеокласты, функция которых – уничтожение «ненужной» костной ткани.

Через несколько месяцев после того, как старая костная структура разрушена, кровоток постепенно восстанавливается. Кровоснабжение происходит в полном объёме. Начинается регенерация – восстановление. В дело вступают остеокласты. Это клетки-создатели. Они «строят» новые костные балки и моделируют новую головку бедра. Сначала она будет хрупкой и мягкой, а со временем постепенно окрепнет. Процесс восстановления займёт от 3-х до пяти лет.

Классификация болезни Пертеса

По этапам развития болезнь Пертеса делится на 5 стадий. Они отражают процессы разрушения и восстановления головки бедренной кости.

  1. Стадия 1 — остеонекроз. Это тот период, когда кровоток в кости уже нарушился, то есть наступила ишемия, начался процесс разрушения, но характерных жалоб ребёнок ещё не предъявляет. Он живёт обычной полноценной жизнью, занимается спортом. Болезнь Пертеса распознаётся лишь в 1% случаев. Длится данная стадия до полугода.
  2. Стадия 2 – импрессионный перелом. Размягчённая и ослабленная вследствие недостатка кровообращения костная ткань деформируется, теряет форму, подвергается патологическим переломам. Головка бедренной кости сплющивается. Функция тазобедренного сустава нарушается, поэтому у ребёнка появляются жалобы на боль и хромоту. 2-я стадия длится от шести до двенадцати месяцев. Выявляемость болезни Пертеса на данной стадии составляет около 35%.
  3. Стадия 3 – фрагментация. Это полное разрушение головки бедренной кости. 45% пациентов, страдающих болезнью Пертеса, выявляется именно на этой стадии. Из клинических проявлений преобладает болевой синдром, появляется укорочение конечности на стороне поражения. Иногда дело доходит до нарушений осанки и даже сколиоза. Длится данная стадия от восьми до двенадцати месяцев.
  4. Стадия 4 – восстановление. Происходит восстановление кровотока и рост новой костной ткани. Этот период можно назвать основой выздоровления, так как от его течения зависит степень деформации тазобедренного сустава. Если наплевательски относится к назначениям доктора и нагружать неокрепший сустав физическими нагрузками, можно получить тяжёлые нарушения в строении сустава и почти полную утрату его нормальной функции. Стадия восстановления может занимать от одного до полутора лет.
  5. Стадия 5 – исход. Специалисты называют эту стадию стадией деформирующего артроза. Звучит как приговор, но деформация может быть различной степени: от почти незаметной, которая не будет препятствовать нормальному функционированию сустава, до тяжёлой. Всё зависит от того, как рано ребёнок обратился к специалисту, сроков начала лечения, как строго и в каком объёме соблюдались рекомендации доктора.

Проявления болезни

Симптомы болезни обычно развиваются постепенно, так как она имеет несколько стадий и разрушение кости происходит не сразу.

  • Первым «тревожным звонком» становятся быстрая утомляемость и хромота, которые появляются на первой стадии болезни Пертеса. В это время костная ткань ещё не разрушена, но уже испытывает недостаток питательных веществ.
  • Иногда развивается воспаление поражённого тазобедренного сустава – острый коксит. Он проявит себя болевыми ощущениями и ограничением движения в суставе. По мере прогрессирования болезни и разрушения головки бедра тяжесть данных симптомов будет нарастать.
  • Если острый коксит у ребёнка не развивается, выраженная боль появляется на второй стадии болезни, когда определяется деформация головки бедренной кости из-за патологических переломов. Но чаще всего ребёнок отмечает болевые ощущения не в поражённом суставе, а в паховой области или коленке, поэтому такая боль называется отражённой.
  • Боль и хромота нарастают до такой степени, что ребёнок начинает щадить больную ногу, ограничивать движения, что приводит к выраженному нарушению ходьбы. В результате появляются изменения осанки, вплоть до сколиоза.
  • Так как происходит постоянное ограничение движений больной ногой, её мышцы не совершают полноценной работы. Может произойти снижение их массы и атрофия. Поражённое бедро будет выглядеть тоньше, чем здоровое.
  • Ещё одним характерным проявлением болезни Пертеса является укорочение ноги на стороне поражения. Оно будет заметно после разрушения костной структуры головки бедра.

Подходы к диагностике

Для постановки диагноза родителям нужно подробно рассказать врачу про первые симптомы болезни, их длительность, связь с нагрузками или простудными заболеваниями. В свою очередь доктор внимательно проводит осмотр, назначает рентгенограмму, чтобы определить изменения в суставе. Если подозревается отражённая боль, делается снимок нескольких суставов. Возможно, потребуется сдать общий анализ крови, а также определить С-реактивный белок для исключения воспаления тазобедренного сустава.

С жалобами на боли в суставах нужно обращаться к врачу-ортопеду! Хирурги данной проблемой не занимаются!

В большинстве случаев вышеперечисленного достаточно, чтобы определиться с диагнозом. В сомнительных случаях, либо если нужно более детально уточнить поражение тазобедренного сустава, врач может назначить магнитно-резонансную томографию, ангиографию или изотопное сканирование костей. Для исключения воспалительных реакций возможно взятие образца внутрисуставной (синовиальной) жидкости.

Лечение болезни Пертеса

Тактика лечения зависит от возраста ребёнка и степени поражения кости. Обязательно наблюдение ортопеда для контроля процесса заживления головки бедра. У детей младше 6 лет и детей с лёгкой формой заболевания, болезнь Пертеса может разрешиться самопроизвольно без специального лечения.

В таких случаях достаточно будет простых физических упражнений, которые помогут сохранить подвижность в тазобедренном суставе, хорошее взаимодействие его поверхностей. Будут полезны занятия плаванием, лечебной физкультурой, так как именно они дают оптимальную нагрузку на бедро и способствуют восстановлению правильного положения всех составляющих сустава.

Чтобы во время заживления и восстановления головка бедренной кости правильно сформировалась и приняла нужную позицию в тазобедренном суставе, в некоторых случаях требуется даже постельный режим. Чаще рекомендуется хождение на костылях, гипсовые повязки или специальные фиксирующие скобы для ног.

Из лекарств используются препараты ибупрофена или парацетамола. Они нужны только для облегчения болевого синдрома.

Детям, страдающим болезнью Пертеса, запрещены прыжки на батуте, силовые упражнения, длительный бег. Такие виды деятельности увеличивают нагрузку на тазобедренный сустав.

Оперативное вмешательство требуется старшим детям или при тяжёлой форме недуга. Оптимально начинать его тогда, когда кость ещё не разрушилась. Вариантов вмешательства много. Один из них – туннелизация, когда в бедренной кости просверливаются каналы, для последующего прорастания кровеносных сосудов. Их смысл – предотвратить деформацию головки, перераспределить нагрузку на сустав, улучшить кровоток, на сколько возможно скорректировать форму головки бедра.

Прогноз для жизни

Чем младше ребёнок и чем раньше начато правильное лечение, тем выше вероятность хорошего исхода. В таком случае деформация тазобедренного сустава будет минимальной и мало скажется на качестве жизни.

Для правильного формирования головки бедра в периоде восстановления нужно строго придерживаться рекомендаций лечащих врачей! В противном случае мягкая головка быстро деформируется, примет неправильную форму, что значительно ограничит функцию сустава в будущем.

Если игнорировать рекомендации ортопеда, то головка бедра может сформироваться неправильно, тазобедренный сустав уже необратимо утратит свои функции. Появится пожизненная скованность и ограничение движений. Разовьётся тяжёлый деформирующий остеоартроз. В таких случаях велик риск развития хронического артрита тазобедренного сустава.

Советы по профилактике

Специальных мероприятий, которые помогли бы предотвратить болезнь Пертеса, в настоящее время не разработано. Рекомендуется избегать чрезмерных нагрузок на сустав, если ребёнок занимается каким-либо видом спорта. Нужно стараться избегать травм, хотя этот факт не является определяющим в развитии болезни.

Чтобы предотвратить проблемы с тазобедренным суставом в будущем, важно своевременно выявлять и лечить дисплазию тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

К сожалению, так бывает, что маленькие жалобы могут обернуться большими проблемами со здоровьем в будущем. Это касается и болезни Пертеса.

Родителям следует помнить, что не стоит игнорировать жалобы своего чада на боли в ногах. А уж если так получилось, что у ребёнка выявлена болезнь Пертеса, не стоит впадать в панику или игнорировать рекомендации врача. Процесс выздоровления может занять не один год, но результат в большей степени будет зависеть от дисциплины и выдержки папы и мамы.

Данное заболевание считается наиболее распространенной детской патологией тазобедренного сустава. Чаще всего болезнь Пертеса диагностируется у детей от 4 до 12 лет.

Оно способно при отсутствии своевременного лечения оставить серьезные осложнения, поэтому при первых симптомах следует обратиться в больницу.

О симптомах и лечении артрита у детей читайте .

Общая информация

Болезнь Пертеса у детей — фото:

Болезнь Пертеса-Легга-Кальве — это разновидность неинфекционного некроза верхней части головки бедренной кости, возникшего из-за сбоев в кровообращении.

Болезнь прогрессирует медленно, поэтому и больной, и родители не сразу могут заметить симптомы.

Болезнь Пертеса может развиться по следующим причинам:

  • наличие миелодисплазии (порок развития спинного мозга);
  • наличие сбоев в обменных процессах;
  • травмы зоны тазобедренного сустава;
  • слабый иммунитет (заболевание может проявиться как осложнение какой-то инфекционной болезни);
  • гормональные сбои в подростковом возрасте;
  • несбалансированное питание, нехватка витаминов и минералов;
  • ущемление спинномозговых нервов;
  • наличие длительной высокой нагрузки на сустав из-за деформации позвоночника;
  • наследственные причины (если один из родителей имел эту патологию, она может проявиться и у ребенка).

Повышенные риски развития заболевания есть у определенной категории детей:

  1. Пол: у мальчиков эту патологию диагностируют в несколько раз чаще, чем у девочек.
  2. Возраст: чаще всего патология диагностируется у детей возрастом от 3 до 10 лет.
  3. Рост: дети невысокого (для своего возраста) роста, имеющие регулярную высокую физическую нагрузку, находятся в группе риска.

Также повышенные риски имеют дети, которые регулярно подвергаются воздействию сигаретного дыма.

Стадии заболевания

Существуют следующие стадии заболевания:

  1. Прерывание кровоснабжения, развитие первичного асептического некроза.
  2. Возникновение вторичного вдавленного перелома.
  3. Некротизированные ткани рассасываются, а шейка бедра становится короче.
  4. Постепенное разрастание соединительной ткани, восстановление костных балок за счет этого.
  5. Соединительная ткань замещается костной, перелом срастается.

Рекомендации по лечению болезни Шляттера у подростков вы найдете на нашем сайте.

Чаще всего при болезни Пертеса возникают следующие осложнения:

  1. Остеоартрит бедренной головки — из-за деформированности бедренной головки зона вертлужной впадины может быть травмирована, поэтому хрящевая ткань начинает истончаться, и сустав уже не способен корректно выполнять свои функции.
  2. Человеку, получившему такое осложнение, необходимо оперативное вмешательство: поврежденный сустав заменяется имплантатом.

  3. Дети, у которых болезнь Пертеса возникла в возрасте старше семи лет, имеют высокие риски развития остаточной постоянной деформации бедренной головки. В такой ситуации тоже показана операция с целью замены сустава.

Клиническая картина

Первые стадии болезни проходят скрыто, родители и сам ребенок часто не замечают симптомов либо не придают им внимания.

В самом начале возникает лишь чувство тяжести в зоне таза, и ребенок начинает избегать активной деятельности, ему сложнее бегать, он быстрее устает. Постепенно болезнь прогрессирует, возникает хромота и другие симптомы.

Первые признаки болезни Пертеса:

  1. Возникает слабая боль в суставе, в редких случаях распространяющаяся на всю ногу или локализующуюся в зоне колена. Так как она возникает в основном после значительной физической нагрузки и потом проходит, этот симптом может не насторожить родителей.
  2. Походка меняется, появляется хромота, иногда незаметная даже для самого ребенка.

В дальнейшем, если лечение не было начато, развиваются более тяжелые симптомы, которые не ослабевают после отдыха:

  1. Боль становится сильнее и возникает даже после незначительной нагрузки (к примеру, повседневная ходьба).
  2. Ребенок отстает в физическом развитии по сравнению со сверстниками.
  3. Хромота становится заметнее, как и другие изменения походки.
  4. Зона сустава опухает.
  5. Сустав не выполняет корректно свои функции: многие движения ограничены, могут возникнуть затруднения даже при обычной ходьбе.
  6. В отдельных случаях конечность укорачивается.
  7. Пальцы ног становятся менее чувствительными.
  8. Кожа на ногах сморщивается.
  9. Возможно наличие субфебрильной температуры, особенно в периоды обострения болевых ощущений.

Спустя время симптомы ослабевают, но часть их сохраняется, а позднее развивается артроз.

В основе диагностических мероприятий лежит рентгенография сустава, с ее помощью специалисты определяют, в какой стадии находится болезнь, и выбирают оптимальную терапию.

В медицинской практике есть несколько классификаций, чаще всего применяются классификации Сальтера-Томсона и Кэттерола.

Рентгенологическая классификация Кэттерола:

  1. Первая группа. Слабая выраженность болезни. Присутствует незначительные деструктивные изменения, но костная головка в норме. Линии перелома не наблюдается, метафизарные изменения тоже отсутствуют.
  2. Вторая группа. Отсутствуют нарушения в контурах головки, рентген показывает наличие разрастания соединительной ткани и иных деструктивных изменений. Начальный этап фрагментированности головки.
  3. Третья группа. Выявляется значительное поражение головки и ее деформация. Четко видна линия перелома.
  4. Четвертая группа. Полное поражение костной головки, вертлужная впадина тоже изменена.

Рентгенологическая классификация Сальтера-Томсона:

  1. Первая группа. В передней зоне эпифиза заметна линия перелома, но видна она лишь на снимках, выполненных в позициях по методу Лауэнштейна.
  2. Вторая группа. В передней зоне эпифиза четко заметно наличие субхондрального перелома, боковая граница костной головки сохраняется.
  3. Третья группа. В боковой зоне эпифиза заметен перелом.
  4. Четвертая группа. Перелом охватывает всю зону эпифиза.

В отдельных случаях для уточнения диагноза используется МРТ, но обычно достаточно рентгена.

Методы лечения

Дети младше шести лет, имеющие начальные признаки заболевания, не проходят лечение и должны наблюдаться у лечащего врача.

Дети старшего возраста чаще всего лечатся консервативно, хирургическое вмешательство нужно лишь при тяжелом течении болезни или тогда, когда консервативная терапия неэффективна.

Консервативные методы лечения этой патологии обычно показывают высокую эффективность.

Применяются следующие методы лечения:

  1. Полный отказ от любой физической нагрузки, затрагивающей пораженную конечность, на длительный период, который определяет доктор индивидуально.
  2. Применение медикаментов для улучшения кровоснабжения (Пентоксифиллин и аналогичные препараты).
  3. Прием витаминов (в особенности группа B) и минералов (преимущественно кальций).
  4. Назначение хондропротекторов — препаратов, устраняющих симптомы и замедляющих прогрессирование болезни: Терафлекс, Мовекс, Румалон и прочие.
  5. Широко применяются во время лечения разнообразные ортопедические конструкции. Часто используется повязка Петри, представляющая собой гипсовую повязку, накладывающуюся на обе ноги и имеющую перекладину, которая закрепляет ноги ребенка в нужном положении: широко разведенными в стороны. Повязка накладывается на 4-6 недель, после нее идет период восстановления, включающий в себя лечебную физкультуру.
  6. Лечебная физкультура применяется во время всего лечения, кроме периодов использования ортопедических конструкций, препятствующих движению (вместо ЛФК в таких случаях назначается электрическая стимуляция мышц). Лечебная физкультура включает простые движения: разведение бедер, вращение бедрами.
  7. Соблюдение специальной диеты, препятствующей появлению лишнего веса из-за длительной низкой подвижности.
  8. Массаж при болезни Пертеса стимулирует мышцы, улучает кровоснабжение и уменьшает болезненность, проводится строго по инструкции, включает поглаживания, растирания, разминания, сжимание мышц, кругообразные и пунктирные движения. Массажный курс имеет до тридцати процедур и повторяется спустя время.
  9. Проводятся физиотерапевтические процедуры: электрофорез, озокеритотерапия, УВЧ-терапия, диатермия, лечение грязями.

Терапия длительная, занимает не менее одного года, а в тяжелых случаях — не менее четырех лет.

О признаках системной красной волчанки у ребенка вы можете узнать из нашей статьи.

Хирургическая операция

Хирургическая операция при этой патологии проводится лишь в случае тяжелого течения болезни (сильная деформированность головки, подвывихи) детям, достигшим шестилетнего возраста.

Чаще всего проводится транспозиция вертлужной впадины либо корригирующая остеотомия бедра.

После хирургического вмешательства следует длительный период восстановления, включающий физиотерапию, выполнение комплексов лечебной физкультуры, массаж и прием медикаментозных препаратов.

Если заболевание выявляется на ранних стадиях, лечение было проведено качественно и своевременно, а родители и сам ребенок тщательно придерживались всех рекомендаций, прогноз положительный: ребенок сможет жить полноценно, однако ему придется ограничить физические нагрузки на сустав.

Тяжелое течение болезни и длительное отсутствие лечения влекут за собой развитие осложнений, которые способны привести ребенка к инвалидности. Поэтому наиболее важно обратиться в больницу при первых же симптомах, даже если они практически незаметны.

Профилактики этой болезни не существует, но можно снизить риски: питание ребенка должно быть правильным и разнообразным, физические нагрузки — достаточными, но не избыточными, а лечение любой серьезной травмы должно проходить под контролем травматолога. Также очень важно своевременное прохождение профилактических осмотров.

Как лечится воронкообразная грудная клетка у ребенка? Ответ узнайте прямо сейчас.

О безоперационном лечении болезни Пертеса у детей вы можете узнать из видео:

Болезнь пертеса у детей

О чем речь

При Пертеса заболевании в основном страдают мальчики, но симптомы болезнь Легга проявляет также у девочек, как правило, они протекают очень тяжело. На ранних стадиях симптомы при болезни Пертеса не проявляются. Около 5% больных, имеющих такой синдром, страдают от двустороннего поражения суставов.

Если болезнь Пертеса тазобедренного сустава не лечить, то прогрессирование патологии принесет тяжелые последствия. Болезнь Пертеса у взрослых и детей приведет к деформационным состояниям, грозящим инвалидизации:

  • Конечность будет укорочена.
  • Возникнут анкилозные изменения.
  • Появятся признаки вторичного коксартроза.
  • Больной станет хромать.

Диагностика болезни Пертеса у детей и взрослых проводится доктором, учитывающим данные рентгенологического исследования, симптомы патологического процесса, анамнез. При болезни Пертеса лечение долгое, если имеются тяжелые осложненные состояния, то хирургическим путем восстанавливают тазобедренные суставные ткани.

3 Этапы развития

В медицине выделяют несколько стадий развития этого заболевания:

  1. 1. Первая. Прогрессирование заболевания проявляется ухудшением кровообращения в области пораженного сустава. На этой стадии может отмечаться возникновение воспалительного процесса в суставной капсуле.
  2. 2. Вторая. Вследствие физического воздействия и нарушения кровотока в суставе возникают трещины. В результате головка бедренной кости может разломиться.
  3. 3. Третья. К симптомам добавляется остеопороз. Под влиянием массы тела уменьшается длина бедренной шейки.
  4. 4. Четвертая. Суставный элемент обволакивается рубцовыми тканями.
  5. 5. Пятая. Повреждение полностью зарастает, возникают необратимые изменения.

В результате заболевание приводит к нарушению сустава и его деформации.

Последствия и осложнения

Заболевание не несет опасности жизни, тем не менее, запущенная форма может привести к инвалидности. На фоне данной патологии развивается деформирующий артроз, в некоторых случаях провоцируется ограничение подвижности ноги, происходит существенное нарушение походки, также при отсутствии своевременного лечения формируется постоянная хромота.

Своевременное лечение заболевания Пертеса у детей приводит к полному излечению. Тем не менее, устанавливается запрет на работу по профессиям, которые сочетаются с серьезными спортивными и физическими нагрузками.

Процесс развития болезни Пертеса

  1. Уменьшение притока крови и образование некротического участка.
  2. В поврежденной зоне происходит трансформация головки кости бедра в виде перелома.
  3. Затем некротические ткани рассасываются, а шейка бедра становится короче.
  4. На некротическом участке разрастается соединительная ткань. Она замещается костью, перелом срастается.

Стадии

Чем закончится болезнь – определяется размерами и местоположением зоны некроза. Если она невелика – восстановление может быть полноценным. В обратном случае возможно расслоение головки на несколько частей, что способно привести к неверной ее форме при срастании. Результатом может стать тяжелая степень коксартроза.

Болезнь Пертеса у взрослых

Спровоцировать ухудшение кровообращения головки бедра у взрослого человека могут различные инфекции и деструктивные процессы в результате чрезмерных нагрузок на тазобедренный сустав. Недуг диагностируется у людей, чья трудовая деятельность подвержена чрезмерным физическим нагрузкам.

Помимо этого, заболевание у взрослых развивается вследствие следующих факторов:

  • стрептококковой инфекцией (после ангин, гайморитов, отитов);
  • вирусной инфекцией (парамиксовирусы);
  • паратонзиллярным абсцессом;
  • частыми простудами;
  • ослаблением защитных сил организма;
  • мышечной гипотонией в области тазобедренного сустава;
  • наличием хронических дегенеративных заболеваний позвоночника;
  • малоподвижным и сидячим образом жизни;
  • нарушением осанки и наличием сколиоза;
  • венозной недостаточностью;
  • генетической предрасположенностью;
  • наличием заболеваний обмена веществ (подагра, сахарный диабет);
  • посттравматическим артрозом.

Симптомы заболевания у взрослого человека развиваются постепенно и медленно, однако упорно прогрессируя. На ранних стадиях развития недуга наблюдаются незначительные болевые ощущения в области паха, которые проходят сами по себе и не нуждаются в купировании. В запущенных случаях помимо постоянных болевых ощущений возникает нарушение походки и хромата поврежденной конечности. При остром течение болезни наблюдается повышение температуры с присоединением к ней общие интоксикацией организма.

Основной симптом недуга — одностороннее повреждение тазобедренного сустава.

Лечение болезни Пертеса у взрослых заключается в хирургическом лечении на любом этапе развития. В ходе оперативного вмешательства восстанавливается нормальное кровоснабжение головки бедра. Для этого проделывают специальные каналы в шейке и головке бедра. При омертвении головки бедра и деформации хрящевой ткани проводят их замену путем протезирования и восстановления функции тазобедренного сустава.

Современная медицина имеет возможность распознать болезнь Пертеса в начале ее развития.

Основные методы диагностики:

  • рентген, который дает масштабную картину недуга (но на начальных этапах болезни он бесполезен, не покажет первые признаки изменений в структуре кости);
  • КГ или МРТ, что позволяет увидеть начало патологии (к сожалению, такая дорогостоящая аппаратура есть далеко не во всех больницах);
  • УЗИ (дает развернутую информацию об изменениях в мышечной ткани рядом с пораженным суставом).

При первых признаках патологии родителям надо обратиться в поликлинику, пройти исследования. Врач определит степень патологии – от малозаметных деформаций в костной ткани до видоизмененной грибовидной бедренной головки. От этого зависит и терапия.

Общие принципы лечения

Чаще всего специалисты проводят терапию коксита у детей без оперативного вмешательства, используя всевозможные рекреационные методики. Они приостанавливают прогрессирование порока и помогают организму восстановиться.

Лечение воспаления тазобедренного сустава у детей направлено на:

  • устранение патологического процесса;
  • утоление болевых ощущений;
  • укрепление иммунной системы;
  • восстановление хрящевых тканей;
  • избавление от факторов, вызвавших заболевание.

Подбор подходящего терапевтического способа по большей части зависит от стадии протекания болезни, возраста пациента и присутствия сопутствующих патологий.

Лечение воспаления тазобедренного сустава у детей осуществляется в стационарных условиях, причем при туберкулезной разновидности порока врачи комбинируют специфическую химиотерапию и ортопедические процедуры. При необходимости допускается и хирургическое вмешательство. Следует не забывать о том, что травмированный сустав должен находиться в состоянии постоянного покоя, чего крайне сложно добиться от больного ребенка.

Для уменьшения нагрузки на поврежденный участок маленькому пациенту могут наложить гипсовую повязку, которую необходимо менять каждые несколько месяцев. Систематически следует осуществлять рентгенологические обследования.

Вообще, лечение воспаления тазобедренного сустава выбирается сугубо в индивидуальном порядке для каждого отдельного случая, в зависимости, прежде всего, от причин, спровоцировавших болезнь. При обнаружении острого патологического процесса используются такие терапевтические методики:

  • употребление болеутоляющих препаратов;
  • снижение нагрузки на травмированную зону;
  • наложение тугой повязки;
  • специальный массаж;
  • внутрисуставные уколы;
  • оперативное вмешательство.

Какие именно способы лечения ребенка целесообразно использовать, решает исключительно врач в каждом конкретном случае после прохождения пациентом комплексного обследования.

Прогноз и последствия

При своевременно начатом лечении болезни Пертеса прогноз благополучный. Заболевание поддается лечению, а его последствия не представляют опасности для жизни и здоровья маленького пациента. Если болезнь запустить и долго не лечить, то это может привести к инвалидности. Деформированные участки ГБК влияют на работоспособность всей конечности.

При тяжелых поражениях атрофируются ягодицы и мышцы конечности. Недостаточная мышечная масса приводит к косметическим дефектам. Ребенок с болезнью Пертеса испытывает скованность в суставе, его походка портится. Некроз тканей приводит к интоксикации, что способствует развитию осложнений.

Прогноз на выздоровление

Лечение болезни Пертеса выполняется в комплексе и может занимать от двух до пяти лет. На достижение положительного результата и длительность самого терапевтического курса влияет возраст ребенка и стадия заболевания.

Чем раньше обнаружить проблему и приступить к лечению, и чем младше пациент, тем выше шансы полного выздоровления.

Важным моментом в терапии патологических процессов тазобедренного сочленения является своевременность и систематичность. Благодаря правильному лечению, можно полностью восстановить функции сустава, его анатомические и физиологические характеристики. Ввиду того, что данная болезнь не бывает без осложнений, при отсутствии надлежащего лечения проблема не проходит самостоятельно.

Во многих случаях возможны такие остаточные явления, как ограниченность движения разной степени. Однако обычно это не сказывается на работоспособности и привычной жизнедеятельности человека. Что касается неблагоприятного прогноза, то он вероятен только при запущенной стадии и сопутствующих патологиях.

О лечении

Лечат патологию консервативно, долго. При лечении болезни Пертеса у детей минимальный период лечебных мер составляет 12 месяцев. В основном период лечения болезни составляет от 2,5-3 или 4 года. Операция проводится в случае осложненных состояний у детей, которым больше шести лет.

Консервативные меры лечения болезни начинают в центре ортопедии. Потом больной наблюдается детским ортопедом амбулаторно. При консервативном лечении:

  • Полностью разгружают тазобедренный участок на необходимый временной промежуток.
  • Применяют вытяжения, повязки с гипсом, специальные аппараты и кровати, предотвращающие деформационные изменения головки бедренной кости.
  • Улучшают кровоснабжение проблемной зоны как лекарствами, так и немедикаментозными методами.
  • Стимулируют регенераторные процессы костных структур.
  • Формируют и укрепляют мышцы бедренной зоны методами лечебной физкультуры.

Если болезнь Пертеса-Легга подтвердилась, то на пораженную нижнюю конечность опираться нельзя. Малыш находится на строгом постельном режиме, старшие дети могут передвигаться с помощью костылей. Основные лечебные меры заключаются в проведении физиотерапевтических процедур, специальной гимнастики.

При надобности скелетного вытяжения, а также, когда нога иммобилизирована с помощью гипсовых повязок, распорок, шин, используют электростимулирующее воздействие, поддерживающее тонус скелетной мускулатуры.

Из медикаментов лечат ангиопротекторными, хондропротекторными, витаминными препаратами, включая микроэлементы. Двигательная активность увеличивается на четвертой стадии патологического процесса. Гимнастику подбирает только врач, который наблюдает за тем, как ее выполняет больной.

В настоящее время врачи насчитывают более сотни различных провоцирующих факторов, которые могут привести к болезням суставов. Они провоцируют сильное воспаление, которое часто приводит к нарушению оттока внутрисуставной жидкости или появлению участков гиперплазии (избыточного роста тканей).

Все причины, которые могут вызывать патологии суставов, можно разделить на несколько групп:

  • Механические повреждения или травмы. Часто после таких воздействий нарушается целостность суставной сумки, и в полости сустава скапливается достаточно большое количество жидкости.

  • Хронические заболевания. Часто у малышей с болезнями эндокринной системы или с нарушениями в работе почек наблюдаются симптомы повреждения суставов.

  • Ревматологические болезни. Большинство таких заболеваний протекает с вторичным поражением крупных суставов. Дети, имеющие ревматологические болезни, регулярно наблюдаются у врачей-ревматологов. Для лечения применяются различные обезболивающие и даже гормональные средства.

  • Лишний вес. При значительном превышении нормальной масса тела многократно возрастает нагрузка на суставы. Более тучные дети имеют высокий риск развития суставных дефектов и различных болезней опорно-двигательного тракта.

  • Последствия инфекций. Некоторые виды патогенных микроорганизмов могут также оказывать токсическое действие на суставы. Часто встречаются вторичные артропатии после стафилококковой или .

  • Врожденные дефекты. При воздействии неблагоприятных факторов на организм будущей мамы, особенно в первом триместре беременности, могут возникать нарушения строения хрящей крупных тазобедренных сочленений у малыша.

  • Последствия нейрогенного воздействия. Часто суставы повреждаются в результате воздействия сильного стресса или различных заболеваний нервной системы.

Огромное количество разнообразных факторов, которые провоцируют заболевание, запускают в детском организме воспалительный процесс. В результате этого вырабатывается множество биологически активных веществ, которые оказывают губительное и разрушающее действие на все анатомические структуры, образующие суставы. Лечение таких заболеваний проводят комплексно с обязательным установлением причины, которая их вызвала.

Стадии болезни Легга–Кальве–Пертеса

Существует 5 стадий у детей:

  1. Кровоснабжение головки бедра начинает прекращаться, начинается некроз, то есть омертвление бедренной кости.
  2. Далее следует вторичный перелом головки бедренной кости.
  3. Некрозированная костная ткань рассасывается, и шейки бедренной кости укорачивается, то есть происходит фрагментация.
  4. Соединительная ткань будет разрастаться на освободившееся место от омертвелой бедренной кости.
  5. Происходит окостенение соединительной ткани, перелом срастается, правильная структура сустава оказывается нарушенной.

Возможные осложнения и последствия болезни Пертеса

Остеохондропатия тазобедренного сустава может сопровождаться следующими осложнениями:

  • Постоянным остаточным деформированием головки кости (чаще всего наблюдается у детей старше 6 лет).
  • Остеоартритом головки, полученным в результате ее деформации, травмирования вертлужной впадины и истончения хрящевой ткани. При этом осложнении больные нуждаются в операции, в ходе которой происходит замена тазобедренного сустава. После такой операции на полное восстановление здоровья понадобится от 2 до 5 лет.

Лечить болезнь можно терапевтическим путем либо хирургическим. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента и стадии запущенности заболевания. Все стадии, кроме конечной, поддаются лечению с применением специальных препаратов, массажа, физиотерапевтических процедур, диеты, а также за счет снижения нагрузки на тазобедренный сустав.

Усилия направлены на то, чтобы головка бедренной кости оставалась шарообразной, не меняла форму. Терапия преследует такие цели:

  • стимулировать кровоток и остановить омертвение тканей тазобедренного сустава;
  • повысить мышечный тонус пострадавшей ноги;
  • убрать болевой синдром;
  • ускорить вывод из организма погибшей ткани.

Процесс терапевтического лечения требует времени не менее полугода, а иногда больше. Успешный результат возможен, если заболевание диагностировали на 1-4 стадии. Когда произошло окостенение тканей, проводится оперативное вмешательство. Назначать оперативное лечение болезни Пертеса разрешается у детей старше 6 лет.

Консервативное лечение

Очень важно быстрее заметить недуг и избежать крайней меры – операции. Терапия болезни Пертеса у детей включает комплексное лечение:

  • правильное питание, богатое кальцием и витамином D;
  • употребление витаминов группы «В» для улучшения кровообращения;
  • средства, улучшающие кровоток в пораженном участке;
  • лекарственные препараты, способствующие выводу элементов омертвевшей ткани из организма;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • накладывание специальных гипсовых повязок либо специальных ортопедических конструкций,
  • которые разгружают пораженный сустав;
  • электрофорез, тепловые процедуры, массаж, специальные упражнения, лечебные грязи.

Постепенно ткани пораженной конечности заменяются здоровыми. Этот процесс длительный, но результативный. Он может занять от двух до четырех лет. Схема консервативного лечения корректируется по мере восстановления пораженных тканей.

После лечения требуется постоянное посещение врача-ортопеда, чтобы держать под контролем достигнутые успехи в лечении.

Оперативное вмешательство

На поздних стадиях, когда произошли необратимые процессы, терапевтический подход не имеет никакого эффекта. Спасти положение может только операция, причем речь идет о дорогостоящей высокотехнологичной операции.

Однако родители ребенка могут обратиться в свое управление здравоохранения по месту жительства и оформить документы на бесплатное хирургическое вмешательство по квоте. Как правило, всегда есть квоты, либо придется немного подождать очереди.

В процессе операции хирург исправляет положение костей в тазобедренном суставе и фиксирует их с помощью особых приспособлений. Их потом убирают.

Может использоваться такой метод как вытягивание костной ткани. Противопоказанием к нему могут служить тяжелые психические нарушения у малыша. После операции ребенок нуждается в физиотерапевтических процедурах и особых препаратах. В их числе — хондропротекторы. Болезнь Пертеса лечится длительно и требует соблюдения всех назначений доктора.

При поздней диагностике заболевания не исключены последствия в виде истончения хрящевой ткани, остеоартрит головки бедра. Потребуется протезирование деформированного тазобедренного сустава. В противном случае ребенку грозит инвалидность в будущем.

Для наиболее точного определения заболевания используется дифференциальная диагностика. Она включает в себя следующие методы:

  1. внешний осмотр;
  2. изучение анамнеза;
  3. рентген пораженного сустава;
  4. МРТ бедра;
  5. анализы;
  6. ревмопробы.

Для диагностики важны точные анализы:

  • кровь для общего анализа;
  • на выявление ревматоидного фактора;
  • биохимический анализ крови на с-реактивный белок, состояние уровня лейкоцитов и ускорения СОЭ;
  • анализ слизистых (глаза, мочеиспускательного канала).

При затруднениях с постановкой диагноза дополнительно используют артроскопию: исследуют сустав изнутри, с забором ткани. Это сложный вид анализа, поэтому его используют только в крайних случаях.

Симптомы у детей

Поначалу заболевание дает о себе знать умеренными болями, возникающими во время ходьбы или бега. Ребенок испытывает неприятные ощущения в области тазобедренного или коленного сустава. Иногда боль пронизывает всю ногу. Родители начинают замечать, что малыш прихрамывает. Недуг заставляет ребенка припадать на больную ногу или подволакивать ее. Обычно на ранней стадии болезни родители не предпринимают никаких активных действий, им даже в голову не приходит обратиться к ортопеду, т. к. симптомы слабо выражены и в большинстве случаев объясняются травмой или повышенными нагрузками.

По мере разрушения головки сустава и возникновения импрессионного перелома симптомы усиливаются. Боль очень сильная, ребенок не может наступить на больную ногу, из-за чего хромота становится ярко выраженной. Больное место опухает.

Дети с такой патологией не могут вывернуть ногу кнаружи, у них сильно ограничены вращательные и сгибательно-разгибательные движения сустава. Присоединяются вегетативные расстройства дистальных отделов конечности (потливость стопы, бледность кожных покровов и пр.). Нередко недуг провоцирует подъем температуры тела до субфебрильных значений. В дальнейшем боли утихают, но хромота сохраняется, появляются симптомы, характерные для прогрессирующего артроза. Нередко у детей с такой патологией выявляют укорочение больной конечности.

Симптомы

Болезнь Пертеса тазобедренного сустава у детей на первых стадиях развития практически незаметна, симптомы не выражены, что провоцирует отсутствие посещения врача.

  • На ранних стадиях развития заболевания боль немного притупленная, проявляется систематически, в некоторых случаях отдает в колено.
  • Нередко проявляется незначительная хромота, ребенок может подволакивать ногу.
  • Дальнейшее разрушение головки бедра приводит к импрессионному перелому. На данном этапе боль становится очень значительной, мягкие ткани припухают, хромота проявляется постоянно.
  • Возникают болевые эффекты при сгибании и разгибании, вращении ноги, формируется ограничение подвижности.
  • Стопа холодная, кожный покров бледнеет, проявляется повышенная потливость.
  • В некоторых случаях конечность укорачивается, что визуально заметно.

При возникновении первых признаков заболевания у детей следует незамедлительно обратиться к специалисту, который сумеет точно поставить диагноз и определить причины патологического явления. Родителям следует помнить, что боли при воспалении тазобедренного сустава – основной симптом порока, который сигнализирует о протекании аномального процесса в организме ребенка.

Как правило, для постановки точного диагноза одного только клинического исследования недостаточно. Как раз поэтому врачи всегда применяют дополнительные методики обследования. Для определения наличия суставного порока могут понадобиться такие исследования:

  • компьютерная томография;
  • пункция полости сустава;
  • рентгенография;
  • ультразвуковое обследование.

В случае подозрения на туберкулезную форму воспаления необходимо произвести пробу Манту. Обнаружить реактивную и ревматоидную разновидности болезни можно с помощью лабораторных исследований. Для этого необходимо сдать на анализ кровь и мочу. На запущенных стадиях патологии целесообразно проведение биопсии.

При небольших изменениях в суставе ребенок наблюдается детским ортопедом. Если симптомы выражены сильнее, назначается курс лечения в отделении ортопедии, после чего проводится еще амбулаторное лечение. В целом лечение достаточно продолжительное, занимающее от года до трех-четырех лет.

  • В курс лечения входит: абсолютная разгрузка ноги, проведение спицы Киршнера через надмыщелковую область, применение повязок с использованием гипса или шин, для лечения используются ортопедические приспособления и кровати со специальной конструкцией.
  • Поступление крови в сустав регулируется медикаментозно. Также поддерживается тонус мышц и стимулируются процессы разрастания соединительных тканей.
  • Назначается определенная диета, включающая белки, содержащие кальций продукты. Обязателен специально подобранный комплекс лечебной физкультуры, массаж периферических мышц. Перорально и внутримышечно проводится введение хондропротекторов и ангиопротекторов (ибуфен, нейрофен и т.д.), которые уменьшают процессы воспаления и болевые ощущения.
  • В ходе лечения используются также минеральные ванны, грязелечение, диатермия, УВЧ, сеансы электрофореза, магнитная и лазерная терапия.

Лечение

Оперативное лечение возможно после достижения ребенком шести лет, при наличии заметной деформации. Послеоперационный период включает вышеописанные методы консервативного лечения, мануальную терапию.

Профилактика

Специфической профилактики для реактивного артрита тазобедренного сустава не существует. Однако есть некоторые меры, которые иногда помогают предупредить заболевание. Для этого нужно делать следующее:

  1. Ребенку и его родителям вести здоровый образ жизни, правильно питаться.
  2. Приучить ребенка соблюдать личную гигиену.
  3. Своевременно лечить заболевания.
  4. Родители должны лечиться от хламидиоза при его наличии.
  5. При планировании беременности оба родителям должны обследоваться на наличие гена HLA-B

Данные меры не смогут гарантировать то, что артрита у ребенка не появится. Однако могут снизить риск развития патологии.

Особенности и симптомы заболевания

Главная и самая опасная особенность воспаления любого сустава – трудноопределимое начало проблемы

В большинстве случаев пациент не сразу обращает внимание на первые звоночки-признаки. Однако любое клиническое проявление воспаления – веский повод обратиться к лечащему врачу или травматологу

Первые симптомы, свидетельствующие об артрите:

  1. По утрам тазобедренный сустав “плохо слушается”. Человеку трудно подняться с кровати и ходить в первой половине дня.
  2. Время от времени появляются боли в области бедра. Они особенно заметны после повышенной физической нагрузки.
  3. Пациенту трудно уснуть из-за дискомфортного ощущения тяжести в тазобедренном суставе.

Если игнорировать вышеуказанные признаки, воспаление дает о себе знать дополнительными, уже более заметными симптомами:

  • субфебрильной температурой тела;
  • покраснением кожи в области бедер;
  • заметной отечностью зоны поражения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *